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お知らせ

2023年4月27日

次回初診予約受付は未定となっております。日程が決まりましたら、予約開始１か月前頃にトピックスにてお知らせさせて …

ご予約の際には、確実に受診できる日をご選定いただきますようお願い致します。
また、ご予約をキャンセルされる場合は、ご予約をお待ちの患者様がおられますので、事前に必ずご一報ください。出来るだけ患者様皆様によりスムーズに受診して頂けるようご協力をお願い致します。

セキュリティのため、クリニックの扉は鍵が閉まっているので、ご来院の際はエレベーターを降りて左側のインターホンを押してお名前をおっしゃって下さい。

※は必須入力です。必ず入力してください。

ご予約のメールをいただいたあとに、こちらから折り返しお電話致します。

お名前　　　　(※)　

お名前（かな）(※)　

性　別　　　　(※)　男性女性

生年月日　　　(※)　平成

年　齢　　　　(※)　

電話番号　　　(※)　
　　　　　　　　　　予約の日時についてご連絡させていただきます。
　　　　　　　　　　連絡のとれる番号を記載してください。

メールアドレス(※)　
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　　　　　　　　　　@azuma-clinic.net

郵便番号　　　(※)　

住所　　　　　(※)　

はじめての来院ですか？ (※)　はいいいえ

いいえの場合は診察券番号を入力してください　

妊娠週数　　　　　　

出生体重　　　　　　

自然分娩か帝王切開か　

生まれた時に異常はありましたか？　はいいいえ

発達について

健診で今まで何か指摘されたことはありますか？

相談したい症状は？

クリニックをどのようにしてお知りになりましたか？

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