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お知らせ

2023年3月24日

ご予約をご希望の方は、下記トピックス内のご予約方法を必ず最後までよくお読みいただき、予約受付を行ってください。

ご予約の際には、確実に受診できる日をご選定いただきますようお願い致します。
また、ご予約をキャンセルされる場合は、ご予約をお待ちの患者様がおられますので、事前に必ずご一報ください。出来るだけ患者様皆様によりスムーズに受診して頂けるようご協力をお願い致します。

セキュリティのため、クリニックの扉は鍵が閉まっているので、ご来院の際はエレベーターを降りて左側のインターホンを押してお名前をおっしゃって下さい。

※は必須入力です。必ず入力してください。

ご予約のメールをいただいたあとに、こちらから折り返しお電話致します。

お名前　　　　(※)　

お名前（かな）(※)　

性　別　　　　(※)　男性女性

生年月日　　　(※)　平成

年　齢　　　　(※)　

電話番号　　　(※)　
　　　　　　　　　　予約の日時についてご連絡させていただきます。
　　　　　　　　　　連絡のとれる番号を記載してください。

メールアドレス(※)　
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　　　　　　　　　　受信できるように設定をお願いいたします。
　　　　　　　　　　@azuma-clinic.net

郵便番号　　　(※)　

住所　　　　　(※)　

はじめての来院ですか？ (※)　はいいいえ

いいえの場合は診察券番号を入力してください　

妊娠週数　　　　　　

出生体重　　　　　　

自然分娩か帝王切開か　

生まれた時に異常はありましたか？　はいいいえ

発達について

健診で今まで何か指摘されたことはありますか？

相談したい症状は？

クリニックをどのようにしてお知りになりましたか？

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